肺挫傷(肺挫傷注意那些?)
1.肺挫傷注意那些?
1 保持氣道通暢 肺挫傷的病人，由于胸外傷致肋骨骨折，為防止活動后胸部再損傷需制動半臥位，故往往呼吸道內(nèi)分泌物較多，且易被塊狀血痰阻塞，加重缺氧癥狀，所以鼓勵患者咳嗽排痰，或予以霧化吸入稀釋痰液顯得極為重要，目前以博利康尼、沐舒坦聯(lián)合霧化吸入為佳。
必要時還須采用鼻導(dǎo)管或支氣管纖維鏡下吸痰，或行氣管插管或切開，以便能更好地保持呼吸道的通暢。減輕胸壁傷處的疼痛有利于患者的咳嗽排痰，必要時可使用止痛藥、肋間神經(jīng)封閉、硬膜外鎮(zhèn)痛等。
2 氧療 肺挫傷易出現(xiàn)頑固性低氧血癥，治療中應(yīng)盡量提高氧的輸送和攝取，確保足夠氧濃度（40%~50%），如血氣分析SaO2。
2.肺挫傷注意那些
1 保持氣道通暢 肺挫傷的病人，由于胸外傷致肋骨骨折，為防止活動后胸部再損傷需制動半臥位，故往往呼吸道內(nèi)分泌物較多，且易被塊狀血痰阻塞，加重缺氧癥狀，所以鼓勵患者咳嗽排痰，或予以霧化吸入稀釋痰液顯得極為重要，目前以博利康尼、沐舒坦聯(lián)合霧化吸入為佳。
必要時還須采用鼻導(dǎo)管或支氣管纖維鏡下吸痰，或行氣管插管或切開，以便能更好地保持呼吸道的通暢。減輕胸壁傷處的疼痛有利于患者的咳嗽排痰，必要時可使用止痛藥、肋間神經(jīng)封閉、硬膜外鎮(zhèn)痛等。
2 氧療 肺挫傷易出現(xiàn)頑固性低氧血癥，治療中應(yīng)盡量提高氧的輸送和攝取，確保足夠氧濃度（40%~50%），如血氣分析SaO2<90%、PaO2<60mmHg時，需要供氧，供氧的裝置和方式有以下幾種：（1）鼻導(dǎo)管或鼻塞；（2）簡單面罩；（3）附儲袋的面罩；（4）Venturi面罩；（5）經(jīng)氣管給氧；（6）儲氧導(dǎo)管；（7）脈沖給氧[2]。經(jīng)以上方法給氧2~4h，若缺氧癥狀無明顯緩解，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300，即使有血、氣胸也應(yīng)在胸腔閉式引流下行機械通氣；對經(jīng)鼻導(dǎo)管和面罩給氧治療無效而神志清醒的患者可考慮經(jīng)面罩持續(xù)正壓通氣（CPAP）或氣道雙水平正壓通氣（BiPAP），但不適合二氧化碳分壓升高的患者。
以上治療效果不佳可行氣管插管或氣管切開呼吸機呼氣末正壓輔助呼吸（PEEP）與持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣，以減輕氣道和肺泡萎縮、增加功能殘氣量、改善肺順應(yīng)性、改善肺功能，吸氧濃度可高達60%~90%。 3 機械通氣 機械通氣是重要的支持和治療手段，應(yīng)用合理的機械通氣策略，為肺損傷的緩解和恢復(fù)創(chuàng)造條件。
3.1 無創(chuàng)通氣（NIV） 有研究表明，NIV治療能降低氣管插管率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短機械通氣時間，減少ICU內(nèi)的停留時間和病死率[3]。最佳PEEP的選擇方法主要有氧輸送法和肺壓力容積曲線法等。
目前研究表明，以靜態(tài)肺壓力容積曲線±2cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)為最佳PEEP，能顯著改善低氧血癥[4]。NIV的主要并發(fā)癥為局部皮膚壞死、腹脹、結(jié)膜炎、氣胸等。
目前認(rèn)為，NIV治療應(yīng)該在ALI的早期應(yīng)用，從而盡可能的避免有創(chuàng)性機械通氣[5]。 3.2 肺保護性通氣策略 越來越多的隨機研究結(jié)果證實小潮氣量通氣能降低病死率和氣道壓[6]。
當(dāng)然小潮氣量通氣不可避免的會引起允許性高碳酸血癥（PHC）和酸中毒。PHC能降低ARDS病人的吸氣末平臺壓，避免肺泡過度膨脹，但主要適用于重度ARDS者，對于輕中度ARDS病人，并非需要嚴(yán)格實施PHC。
另外在顱腦外傷、腦水腫、嚴(yán)重心律失常、上消化道出血、腎功能不全和意識障礙的病人使用PHC時要謹(jǐn)慎。 3.3 肺復(fù)張策略（RM） 在實施肺保護性通氣策略同時，采取有效措施促進塌陷的肺泡復(fù)張是非常必要的。
但僅靠PEEP無法達到足夠的壓力使已經(jīng)塌陷的肺泡復(fù)張。RM作為一種促使萎縮肺泡復(fù)張的方法，與肺保護性通氣策略聯(lián)合應(yīng)用，可明顯改善ARDS肺的順應(yīng)性，改善組織氧合，對ARDS治療具有重要意義[7]。
4 積極的抗休克與限制入量 創(chuàng)傷后早期發(fā)生ARDS與出血、血容量不足、休克有關(guān)，嚴(yán)重肺挫傷常并發(fā)休克，故積極的抗休克治療對防止ARDS的發(fā)生非常重要，限制入量應(yīng)在休克糾正的前提下進行。休克時應(yīng)迅速補充林格液是最常用的應(yīng)急方法，為的是求得快速的血壓回升，為配血等措施爭取時間。
大量失血以補充鮮血為主，如在緊急情況下，可用血增量劑如低分子右旋糖酐及代血漿。喪失血漿為主的休克輸血漿或白蛋白。
失血性休克如紅細(xì)胞壓積在30%以上則不輸血。血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)后，為防止加重肺挫傷后肺水腫，應(yīng)限制含鈉溶液輸入。
因為液體的管理是ARDS治療的重要部分，目前對ARDS病人應(yīng)嚴(yán)格限制液體輸入已經(jīng)形成共識。 5 早期使用抗生素 嚴(yán)重肺挫傷易并發(fā)肺部感染，尤其是使用呼吸機機械通氣的患者，常成為晚期發(fā)生ARDS的重要因素。
目前，尚無研究提倡肺挫傷后預(yù)防性使用抗生素[8]。但我們?nèi)灾鲝垜?yīng)早期予以廣譜、足量的抗生素預(yù)防感染，如能做細(xì)菌培養(yǎng)則根據(jù)藥敏使用有效的抗菌藥物。
目前我院常用廣普抗生素如三代頭孢輝瑞先鋒鉍、復(fù)達欣或泰能常規(guī)量治療。大量長期使用廣譜抗菌生素還應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)有無霉菌感染以及腸道菌群失調(diào)，可同時給予相應(yīng)治療。
6 阻斷炎癥反應(yīng)肺挫傷 主要的病理生理改變是彌漫性肺泡損害、低氧血癥、挫傷區(qū)肺組織出血水腫、通氣與換氣功能障礙。烏司他?。║TI）是一種廣譜的酶抑制劑[11]，對胰蛋白酶、糜蛋白酶、粒細(xì)胞彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、纖溶酶、激肽釋放酶有較強的抑制作用，能穩(wěn)定溶酶體膜，從而抑制多種炎性介質(zhì)釋放對組織器官的損害，提高體內(nèi)纖維連接蛋白的含量，增強機體免疫力。
激素具有維持細(xì)胞膜穩(wěn)定的功能、保持毛細(xì)血管完整性、降低毛細(xì)血管通透性、防止細(xì)胞受損后的自溶和死亡的作用，它通過抑制過渡的炎癥反應(yīng)、降低神經(jīng)內(nèi)分泌激素，如兒茶酚胺和炎癥介質(zhì)的釋放，從而減少細(xì)胞損傷，起到保護機體的作用。甲基強的松龍（MP）是一種合成的糖皮質(zhì)激素，特別適用于需要作用強、起效快的激素治療的疾病狀態(tài)，具有很強的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性。
故目前阻斷炎癥反應(yīng)以。
3.肺受傷之后要注意什么
無論怎yang 食療都不會錯的。
食譜一：南杏豬肺湯 原料：杏仁有甜杏仁（南杏）和苦杏仁（北杏）兩種。南杏是杏樹種子的一種，性味甘、平、無毒。
含有苦杏仁甙、脂肪油、糖分、蛋白質(zhì)、樹脂、扁豆甙和杏仁油等等，是滋養(yǎng)緩和性潤肺止咳之物。因為含脂肪油較豐富（約50%以上），所以潤燥之功較好。
豬肺，性味甘，平，能治肺虛咳嗽，咯血，有補肺的功用。 做法：把一只豬肺反復(fù)沖水洗凈。
將豬肺切成片狀，用手?jǐn)D，洗去豬肺氣管中的泡沫。再選15到20克南杏（注意要選用南杏，不能用北杏），一起放入瓦煲內(nèi)加水煲煮，調(diào)味即可。
功用：可用于一般人因秋冬氣候干燥引起的燥熱咳嗽。秋冬時節(jié)，肺氣不開，干咳無痰，大便燥結(jié)，喉嚨干燥等等都有一定功效。
食譜二：沙參玉竹老鴨湯 原料：沙參，一般指北沙參，性味甘、微寒，入肺、胃經(jīng)。含生物堿、淀粉、沙參素等。
能夠滋陰清肺，養(yǎng)胃生津以及除虛熱，治燥咳。玉竹，性味甘、微寒，入肺、胃經(jīng)。
玉竹質(zhì)潤多液，含鈴蘭苦甙、鈴蘭甙、山柰酚甙、槲皮醇甙、維生素A、淀粉和粘液質(zhì)等。能養(yǎng)陰潤燥，潤腸通便。
老鴨，性味甘、溫、無毒，入脾、胃、肺、腎經(jīng)。功能滋陰補血。
做法：選用老鴨一只（注意，一定要選用老鴨），去毛臟，洗凈。再選用沙參和玉竹各30到50克，一起放入瓦鍋內(nèi)，文火煲1個小時以上，調(diào)味即可。
功能：能夠治療肺燥、干咳等，對病后體虛，津虧腸燥等引起的便秘等亦有效。還是一道非常具有滋補性的食譜。
食譜三：蓮子百合煲瘦肉 原料：百合，味甘微苦，性平。入心、肺經(jīng)。
含秋水仙堿等多種生物堿和淀粉、蛋白質(zhì)、脂肪、多種維生素等。具有潤肺止咳，養(yǎng)陰清熱，清心安神，益氣調(diào)中等功效。
蓮子《本草經(jīng)》說它有“主補中，養(yǎng)神益氣力”?！侗静菥V目》還認(rèn)為蓮子有“交心腎，厚腸胃，固精氣，強禁錮，補虛損，利耳目，除寒濕”等功能。
豬瘦肉，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，豬的主要部分均有益效。豬瘦肉有豐富的動物性蛋白，與百合和蓮子搭配協(xié)調(diào)，能產(chǎn)生更好的效果。
做法：挑選豬瘦肉半斤左右，再加入蓮子和百合各30克和適量水，隔水燉熟，調(diào)味即可。（特別注明：隔水燉的意思是給盛食物的碗等容器蓋上蓋子，在蒸鍋里面蒸。）
功用：蓮子百合煲瘦肉其實是一個富有營養(yǎng)的搭配，除了潤燥養(yǎng)肺之外，還可以治療神經(jīng)衰弱，心悸，失眠等，也可以作為病后體弱的滋養(yǎng)強壯之食補品。總之是一份常吃不壞的良菜。
另外，也可以選用蓮子和百合各60到100克，加適量糖和水，煲糖水喝，不僅味道清甜可口，而且營養(yǎng)價值高，同樣具有上述功效。 食譜四：冰糖銀耳羹 原料：銀耳，又稱白木耳、雪耳。
銀耳性味甘淡、平，入肺、胃經(jīng)。含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、粗纖維、無機鹽等。
功能滋陰，潤肺，養(yǎng)胃，生津。冰糖，性味甘、平，入脾、肺經(jīng)。
補中益氣，和胃潤肺，止咳嗽，化痰涎。 做法：選用銀耳10到12克，先沖洗幾遍，然后放入碗內(nèi)加冷開水浸泡（沒過銀耳即可）。
浸泡1小時左右，此時銀耳發(fā)脹，然后挑去雜物。接著把銀耳和適量冰糖放入碗內(nèi)，再加入適量冷開水，一起隔水燉2到3個小時即可 功能：有滋陰潤肺，生津止渴的功效。
可以治療秋冬時節(jié)的燥咳，還可以作為體質(zhì)虛弱者的滋補之品。
4.肺挫傷注意那些
1 保持氣道通暢 肺挫傷的病人，由于胸外傷致肋骨骨折，為防止活動后胸部再損傷需制動半臥位，故往往呼吸道內(nèi)分泌物較多，且易被塊狀血痰阻塞，加重缺氧癥狀，所以鼓勵患者咳嗽排痰，或予以霧化吸入稀釋痰液顯得極為重要，目前以博利康尼、沐舒坦聯(lián)合霧化吸入為佳。
必要時還須采用鼻導(dǎo)管或支氣管纖維鏡下吸痰，或行氣管插管或切開，以便能更好地保持呼吸道的通暢。減輕胸壁傷處的疼痛有利于患者的咳嗽排痰，必要時可使用止痛藥、肋間神經(jīng)封閉、硬膜外鎮(zhèn)痛等。
2 氧療 肺挫傷易出現(xiàn)頑固性低氧血癥，治療中應(yīng)盡量提高氧的輸送和攝取，確保足夠氧濃度（40%~50%），如血氣分析SaO2<90%、PaO2<60mmHg時，需要供氧，供氧的裝置和方式有以下幾種：（1）鼻導(dǎo)管或鼻塞；（2）簡單面罩；（3）附儲袋的面罩；（4）Venturi面罩；（5）經(jīng)氣管給氧；（6）儲氧導(dǎo)管；（7）脈沖給氧[2]。經(jīng)以上方法給氧2~4h，若缺氧癥狀無明顯緩解，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300，即使有血、氣胸也應(yīng)在胸腔閉式引流下行機械通氣；對經(jīng)鼻導(dǎo)管和面罩給氧治療無效而神志清醒的患者可考慮經(jīng)面罩持續(xù)正壓通氣（CPAP）或氣道雙水平正壓通氣（BiPAP），但不適合二氧化碳分壓升高的患者。
以上治療效果不佳可行氣管插管或氣管切開呼吸機呼氣末正壓輔助呼吸（PEEP）與持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣，以減輕氣道和肺泡萎縮、增加功能殘氣量、改善肺順應(yīng)性、改善肺功能，吸氧濃度可高達60%~90%。 3 機械通氣 機械通氣是重要的支持和治療手段，應(yīng)用合理的機械通氣策略，為肺損傷的緩解和恢復(fù)創(chuàng)造條件。
3.1 無創(chuàng)通氣（NIV） 有研究表明，NIV治療能降低氣管插管率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短機械通氣時間，減少ICU內(nèi)的停留時間和病死率[3]。最佳PEEP的選擇方法主要有氧輸送法和肺壓力容積曲線法等。
目前研究表明，以靜態(tài)肺壓力容積曲線±2cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)為最佳PEEP，能顯著改善低氧血癥[4]。NIV的主要并發(fā)癥為局部皮膚壞死、腹脹、結(jié)膜炎、氣胸等。
目前認(rèn)為，NIV治療應(yīng)該在ALI的早期應(yīng)用，從而盡可能的避免有創(chuàng)性機械通氣[5]。 3.2 肺保護性通氣策略 越來越多的隨機研究結(jié)果證實小潮氣量通氣能降低病死率和氣道壓[6]。
當(dāng)然小潮氣量通氣不可避免的會引起允許性高碳酸血癥（PHC）和酸中毒。PHC能降低ARDS病人的吸氣末平臺壓，避免肺泡過度膨脹，但主要適用于重度ARDS者，對于輕中度ARDS病人，并非需要嚴(yán)格實施PHC。
另外在顱腦外傷、腦水腫、嚴(yán)重心律失常、上消化道出血、腎功能不全和意識障礙的病人使用PHC時要謹(jǐn)慎。 3.3 肺復(fù)張策略（RM） 在實施肺保護性通氣策略同時，采取有效措施促進塌陷的肺泡復(fù)張是非常必要的。
但僅靠PEEP無法達到足夠的壓力使已經(jīng)塌陷的肺泡復(fù)張。RM作為一種促使萎縮肺泡復(fù)張的方法，與肺保護性通氣策略聯(lián)合應(yīng)用，可明顯改善ARDS肺的順應(yīng)性，改善組織氧合，對ARDS治療具有重要意義[7]。
4 積極的抗休克與限制入量 創(chuàng)傷后早期發(fā)生ARDS與出血、血容量不足、休克有關(guān)，嚴(yán)重肺挫傷常并發(fā)休克，故積極的抗休克治療對防止ARDS的發(fā)生非常重要，限制入量應(yīng)在休克糾正的前提下進行。休克時應(yīng)迅速補充林格液是最常用的應(yīng)急方法，為的是求得快速的血壓回升，為配血等措施爭取時間。
大量失血以補充鮮血為主，如在緊急情況下，可用血增量劑如低分子右旋糖酐及代血漿。喪失血漿為主的休克輸血漿或白蛋白。
失血性休克如紅細(xì)胞壓積在30%以上則不輸血。血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)后，為防止加重肺挫傷后肺水腫，應(yīng)限制含鈉溶液輸入。
因為液體的管理是ARDS治療的重要部分，目前對ARDS病人應(yīng)嚴(yán)格限制液體輸入已經(jīng)形成共識。 5 早期使用抗生素 嚴(yán)重肺挫傷易并發(fā)肺部感染，尤其是使用呼吸機機械通氣的患者，常成為晚期發(fā)生ARDS的重要因素。
目前，尚無研究提倡肺挫傷后預(yù)防性使用抗生素[8]。但我們?nèi)灾鲝垜?yīng)早期予以廣譜、足量的抗生素預(yù)防感染，如能做細(xì)菌培養(yǎng)則根據(jù)藥敏使用有效的抗菌藥物。
目前我院常用廣普抗生素如三代頭孢輝瑞先鋒鉍、復(fù)達欣或泰能常規(guī)量治療。大量長期使用廣譜抗菌生素還應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)有無霉菌感染以及腸道菌群失調(diào)，可同時給予相應(yīng)治療。
6 阻斷炎癥反應(yīng)肺挫傷 主要的病理生理改變是彌漫性肺泡損害、低氧血癥、挫傷區(qū)肺組織出血水腫、通氣與換氣功能障礙。烏司他丁（UTI）是一種廣譜的酶抑制劑[11]，對胰蛋白酶、糜蛋白酶、粒細(xì)胞彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、纖溶酶、激肽釋放酶有較強的抑制作用，能穩(wěn)定溶酶體膜，從而抑制多種炎性介質(zhì)釋放對組織器官的損害，提高體內(nèi)纖維連接蛋白的含量，增強機體免疫力。
激素具有維持細(xì)胞膜穩(wěn)定的功能、保持毛細(xì)血管完整性、降低毛細(xì)血管通透性、防止細(xì)胞受損后的自溶和死亡的作用，它通過抑制過渡的炎癥反應(yīng)、降低神經(jīng)內(nèi)分泌激素，如兒茶酚胺和炎癥介質(zhì)的釋放，從而減少細(xì)胞損傷，起到保護機體的作用。甲基強的松龍（MP）是一種合成的糖皮質(zhì)激素，特別適用于需要作用強、起效快的激素治療的疾病狀態(tài)，具有很強的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性。
故目前阻斷炎癥反應(yīng)以烏司他丁。
