鎮(zhèn)靜評分(如何評估鎮(zhèn)靜作用是否滿意)

1.如何評估鎮(zhèn)靜作用是否滿意

通過合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、甚至肌松劑來消除患者緊張、焦慮心理，有效緩解疼痛，抑制躁動，使患者處于相對舒適狀態(tài)，并且不過度抑制某些重要的生理反射（如咳嗽反射等），以及不發(fā)生嚴(yán)重心血管和呼吸抑制作用，是機械通氣患者鎮(zhèn)靜的理想目標(biāo)。

實現(xiàn)該目標(biāo)的一個重要前提是對鎮(zhèn)靜程度可靠、準(zhǔn)確的評價。 目前，用于臨床判斷機械通氣患者鎮(zhèn)靜程度的多種評分系統(tǒng)中，SAS評分因其簡單、易操作、對鎮(zhèn)靜目標(biāo)有良好的指示性而被廣泛應(yīng)用于臨床指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用。

研究也證實其與Ramsay等評分系統(tǒng)具有較好的一致性和可靠性。然而，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)SAS評分很難準(zhǔn)確描述患者確切的鎮(zhèn)靜程度，常常會出現(xiàn)在無刺激時患者表現(xiàn)為“鎮(zhèn)靜”或“非常鎮(zhèn)靜”狀態(tài)，但患者卻可因輕微的刺激而出現(xiàn)“激惹”現(xiàn)象。

此外，該評價系統(tǒng)無法進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，反復(fù)評價將嚴(yán)重增加護士的工作量，觀察者的因素也會一定程度影響評分的客觀性，更重要的是SAS以及其他評價系統(tǒng)不適用于應(yīng)用肌松劑的患者。因此，探索客觀、可靠、連續(xù)、適用于所有機械通氣患者的監(jiān)測手段具有重要臨床意義。

盡管腦電雙頻指數(shù)（BIS）可能會是有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥物作用程度的工具，但在ICU患者中應(yīng)用的可靠性和有效性存在爭議。有觀點認(rèn)為：現(xiàn)有評分系統(tǒng)有時很難準(zhǔn)確評價患者的鎮(zhèn)靜程度，而BIS能較客觀地評價患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，與現(xiàn)有評分系統(tǒng)有一定程度的一致性，并且能實施連續(xù)監(jiān)測，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)，有效防止因躁動引起的不良事件發(fā)生，減輕護士工作量。

甚至有報道認(rèn)為BIS能有效縮短機械通氣時間，特別是應(yīng)用肌松劑患者BIS可能是惟一判斷鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測手段。 鎮(zhèn)靜程度的評估中，Ramsay評分和為常用的系統(tǒng)。

必須指出，不同的患者有不同的鎮(zhèn)靜水平，而同一個患者的不同病程，也有不同的鎮(zhèn)靜水平。 例如：在Ramsay評分中對于一般的ICU患者宜在RamSay3分；對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后使用肌松藥的患者應(yīng)使其達(dá)到Ramsay5?6分；相反，對于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到Ramsay2分。

又如，在SAS評分中某患者處于急性呼吸窘迫綜合征，呼吸機輔助通氣時，SAS應(yīng)達(dá)2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜；而幾周后，當(dāng)患者脫機后，SAS為4分較為合適。

2.服用鎮(zhèn)靜催眠藥的注意事項

巴比妥類：小劑量巴比妥類藥物可引起鎮(zhèn)靜，緩解焦慮煩躁不安狀態(tài)。

中等劑量可催眠，即縮短入睡時間，減少覺醒次數(shù)和延長睡眠時間。不同的巴比妥類藥物顯效時間和作用持續(xù)時間不同。

短效巴比妥類約15min顯效，作用持續(xù)2~3h；中效巴比妥類30min顯效，作用持續(xù)3~6h；長效巴比妥類30~60min顯效，作用持續(xù)6~8h；巴比妥類藥物可縮短快動眼睡眠（REM），改變正常的睡眠模式，引起非生理性睡眠。連續(xù)應(yīng)用數(shù)夜后，其催眠作用減弱，停藥后REM睡眠時相可“反跳性”地顯著延長，伴有多夢，引起睡眠障礙。

因此，某些病人不愿停藥，要求繼續(xù)服藥，這可能成為對巴比妥類藥物產(chǎn)生精神依賴性和軀體依賴的重要原因。巴比妥類的不良反應(yīng)包括： ①后遺作用：服用催眠量的巴比妥類后，次日出現(xiàn)頭暈、困倦、思睡、精神不振及定向障礙等不適反應(yīng)。

這可能是巴比妥類消除緩慢，作用延緩至次日所致。小劑量時可望減少上述不適反應(yīng)。

駕駛?cè)藛T服用此類藥物時，應(yīng)警惕因后遺作用引起自控能力較低造成事故。 ②耐受性：短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用巴比妥類可產(chǎn)生耐受性，表現(xiàn)藥效逐漸較低，大劑量時才能產(chǎn)生預(yù)期效果。

其原因主要是由于神經(jīng)組織對巴比妥類產(chǎn)生適應(yīng)性和藥物誘導(dǎo)肝藥酶加速自身轉(zhuǎn)化有關(guān)。 ③依賴性：長期連續(xù)服用此類藥品可使患者產(chǎn)生對該藥的精神依賴和軀體依賴導(dǎo)致對該藥的習(xí)慣與成癮。

停藥后l2~16h出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀，表現(xiàn)興奮、失眠、焦慮、肌痙攣甚至驚厥發(fā)作。因此，必須嚴(yán)格控制使用，必要時可間斷用藥或與其它類催眠藥交替使用，如一旦成癮，應(yīng)逐漸減量直至停藥。

④其它：少數(shù)病人服藥可引起蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，偶見剝脫性皮炎。孕婦服用巴比妥類可使新生兒發(fā)生低凝血酶原血癥及出血。

苯巴比妥可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶及血清膽紅素增高，可引起肝毒性造成肝小葉中心壞死。老年人服用巴比妥類，可導(dǎo)致低鈣血癥和內(nèi)分泌障礙。

苯二氮卓類：小劑量時有抗焦慮作用，增量則產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠作用。大劑量可使病人產(chǎn)生遺忘癥，這在麻醉前給藥時對病人有利。

此類藥物不能引起真正的麻醉，但很大劑量可引起昏迷。苯二氮卓類藥物主要能縮短入睡潛伏期，提高覺醒閾，減少夜間覺醒次數(shù)，增加睡眠時間。

此類藥物最大優(yōu)點是單獨應(yīng)用比較安全。選用時應(yīng)考慮其藥代動力學(xué)的特點及其對藥效的影響。

苯二氮卓類的不良反應(yīng)包括： ①長期連續(xù)使用可引起嗜睡、頭暈、乏力等，大劑量可致共濟失調(diào)及思維紊亂，駕駛?cè)藛T可因此造成交通事故。藥物過量可致頭痛、運動失調(diào)、語言不清、低血壓、視力模糊、復(fù)視甚至昏迷。

②長期服用此類藥物，偶可引起急性青光眼、眼球震顫、對光反射遲鈍及結(jié)合膜過敏反應(yīng)。 ③濫用此類藥物可產(chǎn)生耐受性、習(xí)慣性及成癮性，突然停藥可引起失眠、興奮、嘔吐、焦慮及震顫等癥狀。

故不宜長期服用并應(yīng)避免突然停藥。與巴比妥類相比其成癮率低且發(fā)作程度也輕。

綜上所述，催眠藥只應(yīng)該短程、間斷性應(yīng)用，至于如何選擇催眠藥和臨床利弊問題，總原則是要因人而異，是否有利要視病情嚴(yán)重程度和選用藥物是否合理而定。無論是正確了解失眠的病因和病情，還是正確制定和準(zhǔn)確執(zhí)行藥物治療方案，都離不開病人的合作，應(yīng)密切觀察病人的反應(yīng)及時評價藥物的療效和副作用，防止藥物的依賴性和濫用。

3.臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥的注意事項包括哪些

臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥的注意事項包括：（ 1 ） 確定失眠原因，掌握藥品適應(yīng)證和禁忌證。

由于催眠藥可能引起睡眠中低氧血癥，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者如白天嗜睡和睡眠時鼾聲如雷是使用催眠藥的禁忌證，以防用藥導(dǎo)致夜里發(fā)生低氧血癥。避免與中樞抑制劑（如酒精等）合用，兒童慎用，哺乳期婦女及孕婦忌用。

（ 2 ） 安眠藥用藥應(yīng)根據(jù)患者的睡眠需求，在失眠時用藥，可每日用藥，但最好采取按需 用 藥 （ as needed treatment） 原則，間斷地非連續(xù)用藥。（ 3 ） 由于個體對藥物反應(yīng)的差異， 應(yīng)注意用藥劑量個體化和藥物的相互作用。

使用最小有效劑量，短 期 （1 ~ 2 周 ）處方或間斷用藥，有效后逐漸減量與停藥，避免逐漸增量，以減少復(fù)發(fā)和可能的戒斷反應(yīng)。（4） 了解患者用藥史有助于正確選擇藥物，注意長半衰期藥物對從事機械、駕車人員的潛在風(fēng)險。

（ 5 ） 由于肌肉松弛作用或起效快，服藥后應(yīng)立即上床。 （ 6 ） 及時評估療效，以免產(chǎn)生依賴性與耐受性。

（ 7 ） 警惕抑郁癥患者吞服大量催眠藥的自殺危險， 對呼吸困難患者、酒精中毒、藥物依賴或濫用毒品者，用藥須非常小心謹(jǐn)慎。（ 8 ） 注意毒副作用，尤其肝腎功能減退患者。