定點醫(yī)療機構(gòu)申請書
定點醫(yī)療機構(gòu)申請書
定點醫(yī)療機構(gòu)申請書
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須經(jīng)過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，下面是小編給大家整理收集的關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)申請書，希望對大家有幫助。
申請單位：
申請日期：
衛(wèi)生局印制
填 表 說 明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;
二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
三、機構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
四、“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
五、醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
5、上年度醫(yī)療機構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、?？萍夹g(shù)特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外);
六、無衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍。
七、根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據(jù)。
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經(jīng)市、區(qū)(縣)衛(wèi)生局批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，可申請醫(yī)療保險定點資格。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
1、符合本市區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和定點醫(yī)療機構(gòu)總體規(guī)劃。
2、符合國家和本市衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的`醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)標準;
3、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準;有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;
4、嚴格執(zhí)行國家和本市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，并經(jīng)物價管理部門監(jiān)督檢查合格;
5、嚴格執(zhí)行本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。三級醫(yī)療機構(gòu)及二級綜合性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有專門管理醫(yī)療保險工作的部門和人員，其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有專(兼)職管理醫(yī)療保險工作的人員;
6、配備符合本市基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計算機管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)的管理和操作人員。
下列醫(yī)療機構(gòu)除符合以上審批條件以外，還應(yīng)符合以下條件：
1、2002年3月20日之前開設(shè)的企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)院、門診部和衛(wèi)生所應(yīng)具有較好管理基礎(chǔ)、為本單位職工提供基本醫(yī)療服務(wù)。2002年3月20日后開設(shè)的企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)院、門診部和衛(wèi)生所，所在單位的在職職工人數(shù)還應(yīng)在5000人以上;
2、醫(yī)療機構(gòu)的分支機構(gòu)不能作為主體申請醫(yī)療保險定點資格。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)可有一所在2002年3月20日前批準設(shè)置的分支機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可有一所因鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并由原衛(wèi)生院改成的分支機構(gòu)，隨同主體申請醫(yī)療保險定點資格。其它醫(yī)療機構(gòu)的分支機構(gòu)不能隨同主體申請醫(yī)療保險定點資格。
定點醫(yī)療機構(gòu)合并或機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位等經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準同意變更的，應(yīng)自批準之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準文件及相關(guān)材料到市醫(yī)保辦重新辦理審批手續(xù)。
申請材料
1、定點醫(yī)療機構(gòu)申請表(由市醫(yī)保辦統(tǒng)一印制);
2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及正、副本復印件;
3、貴重醫(yī)療設(shè)備清單及市衛(wèi)生局頒發(fā)的《上海市裝備貴重醫(yī)療設(shè)備許可證》復印件;
4、藥品監(jiān)督和物價管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;
5、市醫(yī)保辦規(guī)定的其他材料。
定點醫(yī)療機構(gòu)申請書
定點醫(yī)療機構(gòu)是通過勞動保障行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。接下來要給大家分享的是定點醫(yī)療機構(gòu)申請書，歡迎大家的借鑒閱讀！
定點醫(yī)療機構(gòu)申請書篇一
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20XX年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的'內(nèi)部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大
農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1. 積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。
2. 為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3. 對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。
4. 不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5. 對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請
申請單位：
20XX-1-15
定點醫(yī)療機構(gòu)申請書篇二
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導：
你們好!
我是XXX村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：XXX
定點醫(yī)療機構(gòu)申請書篇三
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
簽名：
日期：年 月 日