休克的和監(jiān)護(hù)(休克病人的監(jiān)護(hù)技術(shù)包括哪些)
1.休克病人的監(jiān)護(hù)技術(shù)包括哪些
朋友您好， 重癥病人指的是病人的生命器官如心、肺、腦、腎、肝等功能失衡，需要對(duì)其各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以及時(shí)判斷病情變化的質(zhì)和量而迅速采取針對(duì)性的醫(yī)療與護(hù)理措施，給予生命支持的一類病人。
常見的重癥有：循環(huán)障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血（dic）、多器官功能不全綜合征（mods）、嚴(yán)懲感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷（包括多發(fā)傷、復(fù)合傷）、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、器官移植病人及晚期癌癥等。 常用的生命支持措施有：機(jī)構(gòu)通氣、輔助循環(huán)等。
常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有：心電圖（ecg）、無創(chuàng)血壓（nibp）、動(dòng)脈血氧飽和度（sao2）、呼吸（r）、體溫（t）、中心靜脈壓（cvp）、肝腎功能，必要時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度、心輸出量、有創(chuàng)血壓等。 常見護(hù)理問題包括：①恐懼；②睡眠型態(tài)紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥體溫過高；⑦有感染的危險(xiǎn)；⑧有皮膚受損的危險(xiǎn)；⑨潛在并發(fā)癥--出血；⑩潛在并發(fā)癥--腹瀉。
一、恐懼相關(guān)因素：1 環(huán)境改變。 如病人從急診科至監(jiān)護(hù)室，或外科病人從病房至手術(shù)室，從手術(shù)室至監(jiān)護(hù)室等。
2 疼痛刺激。3 疾病預(yù)后不明。
4 傷、殘及死亡的威脅。5 無親人陪伴。
主要表現(xiàn)：1 表情呆板，肌肉顫抖，肢體倦曲或僵直。 2 哭鬧，易怒或逃避，不言不語。
3 注意力不集中，主訴失眠、惡夢(mèng)等。護(hù)理目標(biāo)：1 病人能自述恐懼。
2 病人能說出引起恐懼的原因。3 病人的恐懼癥狀與體征減輕。
護(hù)理措施：1 仔細(xì)觀察病人情緒，主動(dòng)與病人親切交流，鼓勵(lì)病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對(duì)原因進(jìn)行解釋。2 多向病人列舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。
3 避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)妥善遮擋。 4 進(jìn)行有創(chuàng)治療與護(hù)理操作時(shí)，需耐心解釋，說明操作意義、目的，消除其緊張心理，操作動(dòng)作輕柔、熟練，使病人產(chǎn)生安全感。
5 疼痛厲害時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并說明頻繁用藥的副作用。6 保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，適當(dāng)調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓時(shí)間、報(bào)警及控制音量，避免噪音刺激。
7 每天下午5-8時(shí)適當(dāng)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。8 對(duì)極度恐懼、情緒過激的病人適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜，并告訴家屬避免談?wù)撘鸩∪饲榫w波動(dòng)的話題。
9 向病人介紹目前先進(jìn)的醫(yī)術(shù)，告訴病人保持平衡、樂觀的心態(tài)能促進(jìn)療效。 10 協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。
重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1 有無引起恐懼的醫(yī)源性誘因。2 恐懼癥狀改善的情況。
二、睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素：1 環(huán)境改變。2 疼痛。
3 持續(xù)輸液、監(jiān)測(cè)。4 疾病引起的不適，如口干、惡心、腹脹等。
主要表現(xiàn)：1 病人訴入睡困難、睡后易醒、夢(mèng)多。2 病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。
3 經(jīng)常要求使用催眠的藥物。護(hù)理目標(biāo)：1 病人能述說失眠的原因。
2 病人睡眠質(zhì)量改善，引起不適的癥狀消除。護(hù)理措施：1 評(píng)估睡眠狀態(tài)。
2 協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，如恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)時(shí)的噪聲、疼痛等不適癥狀及評(píng)估是否需輔助睡眠。 3 提供舒適的環(huán)境： （1）調(diào)節(jié)室溫18-22℃，濕度50%-70%。
病室燈光柔和，晚上使用地?zé)?，不用床頭燈。（2）監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)小，及時(shí)處理儀器報(bào)警。
休息時(shí)間內(nèi)控制參觀、探視人員，避免大聲講話，盡量減少干擾。 4 盡量減輕病人的不適：（1）減少病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)行。
（2）病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，以便對(duì)癥處理，使其舒適。5 在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足病人生病以前的睡眠習(xí)慣與體位。
6 提供促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳、適當(dāng)按摩等。7 告訴病人白天可帶耳機(jī)聽音樂、看書、報(bào)等以減少睡眠，晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進(jìn)睡眠。
重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1 采取措施后病人睡眠改善情況。 2 病人精神狀態(tài)是否好轉(zhuǎn)。
三、組織、心、腎及外周血管灌注不足相關(guān)因素：1 與機(jī)體病變有關(guān)。2 失血、失液。
3 使用脫水、利尿藥物。 主要表現(xiàn)：1 口渴，脈速，血壓降低。
2 皮膚粘膜干燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。3 尿量減少，尿比重增高，一般大于1。
020。護(hù)理目標(biāo)：1 灌注不足的癥狀改善。
2 病人恢復(fù)良好的組織灌注，表現(xiàn)為心率、血壓、中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施：1 評(píng)估灌注異常的各種癥狀，并做好記錄。
2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。 3 仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等。
4 準(zhǔn)確記錄病人24小時(shí)出入水量，尤其是每小時(shí)尿量、尿顏色及比重等。5 注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運(yùn)。
6 遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變；并隨時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速，同時(shí)告知病人予以配合。 7 必要時(shí)遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注不足。
重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1 病人生命體征是否平穩(wěn)。2 四肢血液循環(huán)、動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及肢體麻木等癥狀有否減輕。
3 尿量有否增加。四、清理呼吸道低效相關(guān)因素：1 痰液粘稠。
2 咳痰方式不對(duì)。3 病人體弱、咳嗽無力。
4 氣管插管或氣管切開的刺激。
2.休克病人的監(jiān)測(cè)與護(hù)理有哪些
(1)嚴(yán)密觀察病情變化：主要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目有：①神志、意識(shí)的變化，能夠反映中樞 神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注情況。
觀察病人是否存在神志淡漠、煩躁等癥狀，若病人由興奮轉(zhuǎn)為抑 制，提示腦缺氧加重；若經(jīng)治療后神志清楚，提示腦循環(huán)改善。②皮膚色澤和肢端溫度變 化，反映了體表灌注情況。
若四肢溫暖、干燥紅潤(rùn)，表示末梢循環(huán)恢復(fù)休克好轉(zhuǎn)；若皮膚蒼 白、四肢濕冷、出現(xiàn)瘀斑、出血點(diǎn)則提示灌注不好或進(jìn)入DIC階段。③體溫、呼吸、血壓、脈 搏變化，注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律變化；注意脈搏的速率、節(jié)律及強(qiáng)度變化；當(dāng)收縮壓 >12。
0kPa(90mmHg)、脈壓差>4。 00kPa(30mmHg)提示灌注良好休克好轉(zhuǎn)；當(dāng)收縮壓 30 ml/h表示灌注良好。
尿比重值在正常范 圍（1。010?1。
025）。?中心靜脈壓（（CVP）：當(dāng)（CVP。
3.對(duì)休克患者臨床觀察的基本要點(diǎn)有哪些
臨床觀察
2.1 患者神志與表情
休克初期，患者常有一個(gè)短時(shí)間的興奮，這是人體內(nèi)部調(diào)動(dòng)各種防御力量對(duì)抗休克的反應(yīng)。中樞神經(jīng)興奮性提高，患者表現(xiàn)為煩躁不安。若病情進(jìn)一步發(fā)展，將進(jìn)入休克失代償期。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流灌注不足，處于缺氧狀態(tài)，患者表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊或昏迷等。
2.2 皮膚與肢體溫度
休克時(shí)面色蒼白、皮膚濕冷、唇白、手足發(fā)冷，輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢，說明病情進(jìn)一步惡化，微循環(huán)灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。若皮膚有出血點(diǎn)或淤斑，則提示可能進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血期。在治療當(dāng)中，當(dāng)皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，出汗停止，肢體轉(zhuǎn)暖。輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，說明血流灌注好轉(zhuǎn)，病情向好的方面發(fā)展；反之，則提示病情惡化。
2.3 血壓與脈壓
通常血壓低于80/50 mmHg，脈壓<20 mmHg，且伴有毛細(xì)血管血流量減少的表現(xiàn)，如肢端厥冷、皮膚濕冷等。需定時(shí)測(cè)量血壓，每15 min測(cè)一次。若血壓回升至80/50 mmHg，脈壓>30 mmHg，說明病情有所好轉(zhuǎn)。
2.4 脈搏
休克時(shí)脈率增快，隨著病情惡化，可變?yōu)榧?xì)速直至摸不到。
2.5 呼吸頻率與幅度
呼吸增速、變淺或不規(guī)則，說明病情惡化。
2.6 尿量
尿量改變常發(fā)生在血壓改變之前，它是反映腎血液灌流情況的指標(biāo)。正常尿量穩(wěn)定在30 ml/h以上時(shí)，表示休克糾正。如每小時(shí)少于30 ml則說明循環(huán)血量不足。注意尿量和血壓的關(guān)系，如血壓低尿量少，表示血容量不足，需快速輸液。如血壓、脈搏恢復(fù)正常，而尿量仍少，則可能有急性腎功衰竭，需控制補(bǔ)液。
2.7 其他返流
如測(cè)定電解質(zhì)、心電圖檢查等，對(duì)休克的觀察均有一定的參考價(jià)值。
3 休克的護(hù)理要點(diǎn)
3.1 環(huán)境
患者應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，須保持室內(nèi)安靜，避免強(qiáng)刺激。
3.2 隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征
須有專人護(hù)理，每15 min~30 min測(cè)生命體征一次，或用心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察神志及意識(shí)的變化，并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄出入量。
3.3 中凹臥位
下肢抬高20°，頭抬高30°，以利于呼吸和靜脈回流增加回心血量，出血患者除下肢損傷外，應(yīng)在止血后抬高，禁用頭低腳高位，盡量減少搬動(dòng)。
3.4 創(chuàng)傷性休克患者應(yīng)注意安全保暖
調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至22℃左右，禁忌體表加濕，如電熱毯、熱水袋等到以免加重內(nèi)臟缺血及休克。感染性休克有高熱者，應(yīng)給予物理降溫。
3.5 保持呼吸道通暢
及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)實(shí)施氣管切開，酌情給氧，注意口腔衛(wèi)生，防止壓瘡發(fā)生以及抗休克褲的使用，以增加回心血量。
總之 ，要求護(hù)理人員要熟練掌握休克的各期臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)，迅速、準(zhǔn)確配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，并制定出相應(yīng)的護(hù)理措施，以利于提高休克患者的搶救成功率。
4.休克的臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有哪些
(1) 基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)：包括意識(shí)表情、周圍循環(huán)、皮膚色澤及溫度、血壓、心率、。
和尿量的改變。 （2） 中心靜脈壓（CVP）：表示右心房和胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力。
休克時(shí)，CVP變化一般早于動(dòng)脈壓的變化。CVP的正常值為5?12cmH20,15cmH20時(shí)則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；高于20cmH2O時(shí)，則表示有充血性心力衰竭。
（3） 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管可測(cè)量PCWP，反映左心室壓。正常值為8?12mmHg,。
5.休克應(yīng)做哪些檢查
休克應(yīng)做以下方面的檢查 一、一般檢查 1、精神狀態(tài)：有無神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或暈厥等。
2、體溫、色澤、體溫度和色澤； 3。 脈搏：休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。
休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，休克指數(shù)為0。5，一般表示無休克；1。
0~1。5，表示存在休克；在2以上，表示休克嚴(yán)重。
二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 1。、血壓 血壓是休克診斷及治療中最重要的觀察指標(biāo)之一。
休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓1。
49kPa(15mmH2O)則表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；>1。 96kPa(20mmH2O)時(shí)，提示充血性心力衰竭。
4、肺動(dòng)脈契壓 肺動(dòng)脈契壓有助于了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期的壓力，以此反映肺循環(huán)阻力的情況。肺動(dòng)脈契壓正常值為0。
8~2kPa(6~15mmHg)，增高表示肺循環(huán)阻力增高。 肺水腫時(shí)，肺動(dòng)脈契壓>3。
99kPa(30mmHg)。當(dāng)肺動(dòng)脈契壓已升高，即使中心靜脈壓雖無增高，也應(yīng)避免輸液過多，以防引起肺水腫。
三、腎功能監(jiān)測(cè) 休克時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等。 四、呼吸功能監(jiān)測(cè) 呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)通氣者根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)使用。
五、生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè) 休克時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖、丙酮酸、乳酸、血清轉(zhuǎn)氨酶、氨等血液生化指標(biāo)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝細(xì)胞功能受損嚴(yán)重，血氨增加提示出現(xiàn)肝功能衰竭。
此外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)彌散性血管內(nèi)凝血的相關(guān)指標(biāo)。 六、微循環(huán)灌注的監(jiān)測(cè) 1、體表溫度與肛溫 正常時(shí)二者之間相差約0。
5°C，休克時(shí)增至1~3°C，二者相差值愈大，預(yù)后愈差 2、紅細(xì)胞比容 末梢血比中心靜脈血的紅細(xì)胞比容大3%以上，提示有周圍血管收縮，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其變化幅度 3、甲皺微循環(huán) 休克時(shí)甲皺微循環(huán)的變化為小動(dòng)脈痙攣、毛細(xì)血管缺血，甲皺蒼白或色暗紅。 。
6.休克的護(hù)理要點(diǎn)有哪些
具體如下 1.根據(jù)不同病因，作好急救處理。
2.患者宜安排于單人病室，保持環(huán)境安靜，避免不必要的搬動(dòng)。 3.記錄特別護(hù)理記錄單，按醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并記錄，密切觀察患者神 志、面色、皮膚、指（趾）端血液充盈情況，創(chuàng)傷者觀察傷口出血等情況。
4.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。 5.合理安排輸液順序和正確調(diào)整補(bǔ)液速度，密切觀察尿量，必要時(shí)測(cè)尿比重。
6.注意保暖，根據(jù)病情給予適當(dāng)體位。 7.保持靜脈通路通暢，24 h輸液維持者每日更換輸液器。
正確使用升壓藥， 注意防止靜脈炎發(fā)生。 8.備齊搶救用品，病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以立即處理。
7.休克病人的護(hù)理
一、護(hù)理診斷與護(hù)理問題 1、體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。
2、組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。 3、氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。
4、有受傷的危險(xiǎn) 與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。 5、有感染的危險(xiǎn) 與侵入性監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。
6、潛在并發(fā)癥 多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。 二、擴(kuò)充血容量的護(hù)理 1、建立兩個(gè)靜脈通道，以確保迅速有效地補(bǔ)充血容量。
2、密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn)，以便隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的量和速度。 3、觀察尿量與尿比重，以判斷有無急性腎衰竭、補(bǔ)液量是否足夠、休克有無好轉(zhuǎn)。
4、安置頭胸及雙下肢各抬高10°-30°臥位，以增加回心血量及心排出量，有利于呼吸。 5、認(rèn)真記錄出入量，為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。
三、改善組織灌流的護(hù)理 改善組織灌流，除迅速擴(kuò)充血容量外，適當(dāng)使用血管活性藥物也是重要措施之一。 擴(kuò)充血容量的護(hù)理已如前述，在此主要?dú)w納血管活性藥物應(yīng)用的護(hù)理。
1、血管收縮劑，因可加重組織缺氧，帶來不良后果，多不主張單獨(dú)使用；血管擴(kuò)張劑，能解除小血管痙攣，關(guān)閉A-V短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌流和回心血量，但必須在補(bǔ)足血容量的情況下才可使用。 2、根據(jù)病情，尤其在休克早期，可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。
3、使用血管活性藥物應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速度開始，并密切觀察病情變化，根據(jù)需要調(diào)整用藥的劑量、濃度和速度。 4、靜脈滴注血管收縮劑時(shí)，應(yīng)慎防藥物溢出血管外而導(dǎo)致組織壞死。
四、其他護(hù)理 1、促進(jìn)氣體交換 ①給予霧化吸入、翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)行氣管切開，以保持呼吸道通暢。②常規(guī)間歇性給氧，6-8L/分，以提高血氧濃度。
③鼓勵(lì)深呼吸、有效咳嗽，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺泡氣體交換量。④必要時(shí)，使用人工呼吸機(jī)，給予呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。
2、處理體溫異常 對(duì)于體溫過低者，采用保暖措施，如提高室溫、加蓋棉被，但不可用熱水袋、電熱毯等體表加溫，以防皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟器官血流更加減少加重休克。輸入庫血時(shí)，應(yīng)將庫血復(fù)溫后再輸入，避免加重體溫過低。
對(duì)于體溫過高者，應(yīng)采取降溫措施，維持體溫在38℃以下。 3、防止損傷和感染 ①對(duì)煩躁不安者，應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床。
②做好皮膚護(hù)理，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡；做好口腔護(hù)理，防止口腔粘膜感染和潰瘍。③各種診療用品嚴(yán)格消毒，各項(xiàng)診療操作遵守?zé)o菌規(guī)程。
④遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)正確地給予抗生素，防止二重感染。⑤遵醫(yī)囑。
給予營(yíng)養(yǎng)支持療法，提高機(jī)體抵抗力。 4、心理護(hù)理 針對(duì)病人和親屬的心理狀況采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
