護理病案分析(護理病案該怎么寫)
1.護理病案該怎么寫
【護理病案怎么寫】？ 隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施，病案的書寫質(zhì)量愈來愈受到醫(yī)院的重視，護理病案是整個病案的組成部分和醫(yī)療病案一樣重要，它的正確書寫對提高護理工作的效率和護理質(zhì)量有指導作用。
1 護理病案的正確書寫 護理記錄單（危重病人應有危重護理記錄單）應嚴格按照模板內(nèi)容完整書寫，以病情醫(yī)囑為記錄主體，同時體現(xiàn)各?？茦I(yè)務護理常規(guī)內(nèi)容，逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與醫(yī)囑對應保持一致，記錄內(nèi)容要客觀、具體、真實、及時并保持動態(tài)連接，不隨便寫主觀推斷、定論、籠統(tǒng)性語言，記錄方式按三段式記錄，即問題——處理——效果，并且沒有描述忌語。 一級護理每日至少記錄1次，二級護理至少3 d記錄1次，三級護理至少7 d記錄一次。
急診入院應連續(xù)記錄2 d，病情有變化時應及時記錄，順序按先緊急后常規(guī)，先目前狀況后其他狀況，先特殊后一般。 醫(yī)囑單上的內(nèi)容應完整、規(guī)范、及時并做到落實無遺漏。
體溫單的繪制應真實、正確、完整、規(guī)范，做到點圓，線直。 2 護理病案目前存在的問題 護理記錄不詳細，如：氣管切開，無吸痰記錄和痰液描述；特護記錄單，只寫按時服用藥物情況，無病情變化記錄；拔尿管后，無拔管記錄和能否自解小便記錄。
書寫錯誤、詞語不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60 mL；靜脈靜點；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。 不使用醫(yī)學術(shù)語，如：水兩口；不亂用藥，不過度疲勞，不道聽途說。
護理記錄與醫(yī)生病程及醫(yī)囑不符，如：醫(yī)生病程有青霉素陽性記錄，護理記錄沒有；醫(yī)生記錄雙眼對光反應不靈敏，特護記錄為無光反射；醫(yī)囑為絕對臥床休息，護理記錄為臥床休息，床上活動；醫(yī)囑為禁食，護理記錄為食欲不振。 護理記錄前后矛盾，不準確，如：記錄時間與具體內(nèi)容時間不一致；10月28日記錄術(shù)中出血較多，11月12日出院小結(jié)記錄手術(shù)順利，出血不多。
缺乏向家屬做疾病知識介紹。 3 質(zhì)量管理 3.1 加強護理人員的業(yè)務培訓 加強對年輕護士特別是實習護士的基礎知識、醫(yī)學術(shù)語準確應用的培訓，加強對老護士的知識更新，加強對全體護士的業(yè)務能力，規(guī)范學習掌握護理病案的書寫。
3.2 建立質(zhì)控機制，樹立責任意識 每份護理病案，應該科室自查，護理部組織人員抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，確保每份護理病案的準確、完整。 3.3 密切醫(yī)護合作和溝通 護士的工作是執(zhí)行醫(yī)囑，護理病案和醫(yī)療病案的內(nèi)容應該是一致的，應和醫(yī)生多加強溝通，確保護理病案的質(zhì)量。
3.4 融洽護患關系 護士要盡量替病人著想，樹立患者為中心的護理理念，加強人性化護理，加強護士和患者彼此的信任。希望采納。
2.求一份護理病案
護理病案
一、病因：消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸壺腹部的慢性潰瘍。其病因尚未完全明了，可能與幽門螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過多、遺傳、吸煙、應激和心理等多種因素有關。
二、主要表現(xiàn)：上腹痛為主要癥狀?？蔀殁g痛、灼痛、脹痛或劇痛，但也可僅饑餓樣不適感、壓迫感、堵脹感、燒灼感。典型者有輕度或中等度劍突下持續(xù)性疼痛，可被制酸劑或進食緩解。
三、輔助檢查：胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查、X線鋇餐檢查、.幽門螺桿菌檢測、胃液分析和血清促胃液素測定
四、護理目標：指導病人合理飲食平時要定時進食，飲食以易消化、富營養(yǎng)、無刺激性食物為宜。飲食要規(guī)律，避免過熱、過冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及濃茶、咖啡等飲料。勸其戒煙、忌酒。大出血時，應予禁食。指導病人生活、工作要注意勞逸結(jié)合；保持樂觀情緒，避免精神抑郁。作大便隱血試驗時，囑病人在化驗前2-3d內(nèi)禁食肉類和其他含血食物，以免影響檢查結(jié)果。
五、護理措施：在發(fā)作期應督促病人適當注意休息和睡眠。
少食多餐忌食堅硬、油煎、辛辣食品以及酒類、咖啡、濃茶；避免暴飲暴食，進食時應細嚼慢咽，不可吃得過飽；出血及疼痛較劇時可食流質(zhì)或半流質(zhì)。如患者黑糞增多并伴出汗、面色蒼白，則提示出血量增加；疼痛如呈持續(xù)狀，劇烈，并向右肩胛或背部放射，提示有穿透可能；疼痛如刀割，大汗淋漓，可能是急性穿孔，必須立即送醫(yī)院診斷治療
六、健康指導：1.生活要有規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過度勞累和精神緊張。2.注意保暖，避免受涼。3.潰瘍有出血，大便隱血實驗陽性病人應臥床休息。4潰瘍出血期應禁食，停止后逐漸過度。5.定時進食，少量多餐。6.飲食要清淡，避免辛辣，油炸，過咸食物及濃茶，咖啡等刺激性飲料，戒煙酒。7.注意飲食衛(wèi)生，控制脂肪攝入。8.按時遵醫(yī)囑服藥，并定期查胃鏡。9.平時多觀察大便顏色，大便發(fā)黑時要警惕是否出血。10.如出現(xiàn)心慌，胸悶，出冷汗，頭昏或劇烈疼痛等應立即就診，以免延誤病情。11.避免服用加重潰瘍的藥物。
3.護理病案該怎么寫
【護理病案怎么寫】？ 隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施，病案的書寫質(zhì)量愈來愈受到醫(yī)院的重視，護理病案是整個病案的組成部分和醫(yī)療病案一樣重要，它的正確書寫對提高護理工作的效率和護理質(zhì)量有指導作用。
1 護理病案的正確書寫 護理記錄單（危重病人應有危重護理記錄單）應嚴格按照模板內(nèi)容完整書寫，以病情醫(yī)囑為記錄主體，同時體現(xiàn)各專科業(yè)務護理常規(guī)內(nèi)容，逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與醫(yī)囑對應保持一致，記錄內(nèi)容要客觀、具體、真實、及時并保持動態(tài)連接，不隨便寫主觀推斷、定論、籠統(tǒng)性語言，記錄方式按三段式記錄，即問題——處理——效果，并且沒有描述忌語。 一級護理每日至少記錄1次，二級護理至少3 d記錄1次，三級護理至少7 d記錄一次。
急診入院應連續(xù)記錄2 d，病情有變化時應及時記錄，順序按先緊急后常規(guī)，先目前狀況后其他狀況，先特殊后一般。 醫(yī)囑單上的內(nèi)容應完整、規(guī)范、及時并做到落實無遺漏。
體溫單的繪制應真實、正確、完整、規(guī)范，做到點圓，線直。 2 護理病案目前存在的問題 護理記錄不詳細，如：氣管切開，無吸痰記錄和痰液描述；特護記錄單，只寫按時服用藥物情況，無病情變化記錄；拔尿管后，無拔管記錄和能否自解小便記錄。
書寫錯誤、詞語不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60 mL；靜脈靜點；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。 不使用醫(yī)學術(shù)語，如：水兩口；不亂用藥，不過度疲勞，不道聽途說。
護理記錄與醫(yī)生病程及醫(yī)囑不符，如：醫(yī)生病程有青霉素陽性記錄，護理記錄沒有；醫(yī)生記錄雙眼對光反應不靈敏，特護記錄為無光反射；醫(yī)囑為絕對臥床休息，護理記錄為臥床休息，床上活動；醫(yī)囑為禁食，護理記錄為食欲不振。 護理記錄前后矛盾，不準確，如：記錄時間與具體內(nèi)容時間不一致；10月28日記錄術(shù)中出血較多，11月12日出院小結(jié)記錄手術(shù)順利，出血不多。
缺乏向家屬做疾病知識介紹。 3 質(zhì)量管理 3.1 加強護理人員的業(yè)務培訓 加強對年輕護士特別是實習護士的基礎知識、醫(yī)學術(shù)語準確應用的培訓，加強對老護士的知識更新，加強對全體護士的業(yè)務能力，規(guī)范學習掌握護理病案的書寫。
3.2 建立質(zhì)控機制，樹立責任意識 每份護理病案，應該科室自查，護理部組織人員抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，確保每份護理病案的準確、完整。 3.3 密切醫(yī)護合作和溝通 護士的工作是執(zhí)行醫(yī)囑，護理病案和醫(yī)療病案的內(nèi)容應該是一致的，應和醫(yī)生多加強溝通，確保護理病案的質(zhì)量。
3.4 融洽護患關系 護士要盡量替病人著想，樹立患者為中心的護理理念，加強人性化護理，加強護士和患者彼此的信任。
4.病例分析啊,幫幫忙
病例解析：
對于您的第一個問題，回答是：血容量沒有不足，失血性休克未糾正。是否存在“進行性失血”沒有排外，酸堿電解質(zhì)紊亂沒有考慮進去。相關檢查沒有完善。解析如下：
疑點一：車禍致左大腿撕裂傷，腹痛急診入院。左腹股溝大量滲血（后面術(shù)中探查提示：股動、靜脈部分離斷），B超示脾破裂，腹腔積血約600ml，那么失血就肯定不只600mL了，保守估計至少在1000mL以上。（在這里完全有理由診斷：低血容量性休克。快速失血達到總血容量的20%立即就會出現(xiàn)休克的）外傷致左大腿撕裂傷（開放性損傷），股動脈破裂還合并脾破裂，這樣重的傷情能夠送到醫(yī)院能夠維持血壓，而且保持神智清醒，實屬不易。而術(shù)中僅僅輸血400mL，根本不足以補償丟失的血容量，術(shù)后不繼續(xù)輸血、快速輸注“平衡鹽溶液”以及“人工膠體液（人工代血漿706）”，反而輸注“5%葡萄糖溶液”，這是在搶救“脫水”還是在搶救“失血性休克”啊？
疑點二：術(shù)后2h血壓80/50mmHg，血壓進行性下降，必須要考慮到“術(shù)后內(nèi)出血”所致的血容量不足和休克出現(xiàn)的機體缺血缺氧，代謝性酸中毒所致的“容量血管過度擴張”造成的血容量相對不足，也不進行詳細查體（有內(nèi)出血癥狀及時手術(shù)探查），復查血液生化、血氣分析、血常規(guī)、凝血功能、腹部B超、CT等檢查，就直接給“腎上腺素”維持血壓？另外“左旋多巴”只用于抗“帕金森綜合癥”的治療，不用于維持血壓（莫非患者同時還患有帕金森綜合癥？）。而且真正作為維持血壓的藥物“多巴胺和間羥胺”不用，卻要用“腎上腺素”來維持血壓呢？在不補足血容量的基礎上使用腎上腺素只會使機體缺血缺氧更加的嚴重。持續(xù)的無尿也充分說明血容量不足。如果發(fā)生“急性腎功能衰竭”，那么也是“腎前性”的。肢端發(fā)涼也是休克的信號。一直用腎上腺素來維持血壓，竟然還能夠挺到第二天7點，不知道您注意到腎上腺素的“極量”沒有？另外酸堿電解質(zhì)平衡的問題絲毫沒有考慮進去，這個問題是不是設計得太片面了？
對您第二個問題的回答：
長時間處于休克狀態(tài)，機體缺血缺氧使酸性代謝產(chǎn)物增加并且“堆積”，出現(xiàn)嚴重代謝性酸中毒，而嚴重的代謝性酸中毒會使“兒茶酚胺類”藥物的縮血管活性下降，這就是對于休克過程中的患者血壓一旦垮掉，除了合理擴容和使用縮血管藥物之外，還要使用碳酸氫鈉糾正酸中毒，以及維持電解質(zhì)平衡。這個時候單用“腎上腺素”當然會效過不好啦。
第三個問題：讀完前兩問題想必樓主已經(jīng)知道這個病案分析設計中存在的問題了，不論設計病案分析也好，治療疾病也好，必須要思路清晰。掌握深厚的醫(yī)學總體觀理論基礎，這樣才能在未來的路上獲得更高的成就。
希望我的解析能對樓主能有所幫助。
5.護理案例分析怎么寫
案例分析
案例1：提高護理人員素質(zhì)的計劃步驟（第三章 第一節(jié) 計劃概述）
某醫(yī)院要求提高護理人員素質(zhì)以提高護理質(zhì)量。護理部立即召開工作會議傳達醫(yī)院工作部署，進行一系列計劃步驟：①分析形式發(fā)現(xiàn)哪些問題？②確定目標是什么？③評估資源包括臨床工作量、護士數(shù)量、科主任的態(tài)度。④就護士學習的方式、時間、內(nèi)容進行擬定備選方案。⑤比較方案對以上方案利弊及可行性充分討論進行比較。⑥根據(jù)評價，選擇滿意的方案。⑦制定輔助計劃包括師資、教材、活動、訓練內(nèi)容計劃。⑧編制預算如教師、教室、教材和教具等做出預算。
問 題：
1.你認為上述計劃是否可行？為什么？
2.請評價護士培訓計劃的效果，并闡述理由。
案例2：合理安排時間（第三章 第三節(jié) 時間管理）
張玲，是某醫(yī)院內(nèi)科一組病房護士長，護理本科畢業(yè)生，工作四年就應聘到內(nèi)科一組擔任病房護士長工作。她每天工作非常努力，特別辛苦，時而幫助主班護士處理醫(yī)囑，時而幫助治療護士靜脈輸液，或者去修理病房里掉下來的窗簾，看著她忙碌的身影，病房內(nèi)的護士們批評張玲是一名不稱職的護士長。這是為什么，那么張護士長
應如何安排工作時間，做一名合格的護士長。
問 題：
1.為什么護士長那么辛苦護士們還認為她不稱職？
2.張護士長應如何安排自己的時間？
案例3：護理隊伍中的學習型組織（第四章 第一節(jié)組織概述）
護士小王調(diào)入醫(yī)院護理部擔任在職護理教育干事，小王十分珍惜這次機會，決心作出好的成績來。她認為護理技能是十分重要的，所以組織了一次全院的護理操作比賽。之后她準備開展全院的不同年齡階段的護士理論考試，提高護理人員的理論水平。她的做法受到了一些護士的批評，認為這種方法不適應現(xiàn)代護理發(fā)展的需要，護理人員想學一些新的護理知識而不是考試加比賽，并希望小王在組
織開展一些活動前先征求廣大護士的意見，搞一些大家
都感興趣的活動。這件事情令小王很苦悶。
問 題：
1.請問小王的做法是否正確？她應該如何改善自己的工作？
2.一個學習型組織的主要任務是什么？
案例4：護理質(zhì)量控制小組的形成（第三章第三節(jié)組織的變革與發(fā)展）
護理部對于“臨床護理質(zhì)量工作”十分重視。為了落實質(zhì)量控制工作，護理部對“質(zhì)量控制小組”進行了兩次重組。第一次“護理質(zhì)量控制小組”是由護理部副主任和內(nèi)外科科護士長及幾位年資高的老護士組成，他們工作認真，控制嚴格，護理部對她們評價很高，但是護士群體對她們表現(xiàn)出不友善不支持。護理部進行討論后決定改組“質(zhì)量控制小組”，由護理部負主任、護士長代表、年輕護士代
表組成，護士群體表現(xiàn)出對她們工作的扶持和友善，但護理部領導對她們的工作效果表示出擔心。
問 題：
1.請學生分組進行角色扮演，體會哪一種方式比較容易被學生自己接受？
2.請學生分析組織變革時有哪些動力和哪些阻力？
