臨床思維中(臨床思維的原則和方法)
1.臨床思維的原則和方法
臨床思維的基本原則是：（1）實(shí)事求是的原則：掌握第一手資料，尊重事實(shí)，全面分析，避免主觀性和片面性。
（2）“一元論”原則：即單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因?yàn)樵谂R床實(shí)際中，同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的幾率是很少的。
（3）用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則：疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當(dāng)幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下，要首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷，這種選擇符合概率分布的基本原理，減少誤診的機(jī)會(huì)。
（4）首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病的原則：以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療。（5）首先考慮可治疾病的原則：以便早期及時(shí)地對(duì)疾病予以恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>
（6）簡(jiǎn)化思維程序的原則：醫(yī)師參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡(jiǎn)化程序的診斷思維方式，有利于抓住主要矛盾，予以及時(shí)處理。
（7）見(jiàn)病見(jiàn)人的原則：切忌見(jiàn)病不見(jiàn)人的弊端。同樣的疾病在不同的人身上表現(xiàn)會(huì)有差異，年齡、性別、體質(zhì)、心理狀況、文化程度等都會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生影響，要用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)去思維和分析。
臨床思維的方法：醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的重要性、常見(jiàn)癥狀體征的臨床思維程序、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床治療的思維方法。
2.臨床思維三要素是什么關(guān)系?
思維三要素是相互聯(lián)系、相互影響的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)。
臨床思維主 體、思維客體、思維工具是相互聯(lián)系、相互影響的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)。隨著 臨床實(shí)踐的發(fā)展，思維主體認(rèn)識(shí)能力不斷提高，思維對(duì)象的領(lǐng)域不 斷擴(kuò)大，許多過(guò)去未被認(rèn)識(shí)的疾病，現(xiàn)在認(rèn)識(shí)了；過(guò)去是臨床思維 的潛在對(duì)象，現(xiàn)在變成了現(xiàn)實(shí)的思維對(duì)象。
在臨床思維主體、思維 客體變化的同時(shí)，思維工具也在不斷變化。思維工具是隨著認(rèn)識(shí) 疾病的深入和不斷擴(kuò)大，以及新的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的產(chǎn)生而變化的。
新的手段的出現(xiàn)，反過(guò)來(lái)又推動(dòng)理論思維的發(fā)展和思維領(lǐng)域的 擴(kuò)大。 臨床思維主要借助于思維工具（儀器設(shè)備）獲取思維對(duì)象的 各種信息。
病人機(jī)體各種病理變化，通過(guò)儀器手段傳達(dá)給思維主 體，經(jīng)過(guò)分析作出判斷，使思維主體的意圖通過(guò)治療手段作用于思 維對(duì)象，可見(jiàn)，工具在臨床思維中占有十分重要的地位，臨床思維 工具的狀況，決定著臨床醫(yī)學(xué)所能達(dá)到的認(rèn)識(shí)水平。新的醫(yī)療技 術(shù)的采用，意味著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的擴(kuò)大、加深以及治療手段增多 和加強(qiáng)。
診療疾病手段的現(xiàn)代化是臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之 一。作為醫(yī)院管理工作者，既要重視醫(yī)療技術(shù)手段的更新，更要重 視醫(yī)生科學(xué)思維方法的培養(yǎng)訓(xùn)練，使二者有機(jī)結(jié)合起來(lái)，才能有效 地提高醫(yī)療質(zhì)量。
3.實(shí)踐性是臨床思維第五個(gè)原則嗎?
臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，它是人類(lèi)同疾病作斗爭(zhēng) 經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，醫(yī)學(xué)特別注重實(shí)踐，注重經(jīng)驗(yàn)，臨床實(shí)踐仍是醫(yī)學(xué)發(fā) 展的基礎(chǔ)。
臨床實(shí)踐中大量先進(jìn)技術(shù)手段的運(yùn)用，少數(shù)年輕醫(yī)生 忽視臨床實(shí)踐，忽視臨床觀察，認(rèn)為只要懂得醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，有現(xiàn)代化 的手段，就能診治各種疾病，頭部有病作CT檢查，肝臟有病，作肝 掃描以及肝臟的各種檢查，查出什么就是什么，現(xiàn)在的檢查手段多 種多樣，可以說(shuō)應(yīng)有盡有，充分利用現(xiàn)代化的手段，既保險(xiǎn)，又省 事。這種思維方法是錯(cuò)誤的。
盡管現(xiàn)代化的臨床檢查手段十分先 進(jìn)，但是，臨床實(shí)踐和臨床實(shí)踐觀察仍然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求。 臨床醫(yī)生要臨床觀察病人，把自己對(duì)疾病的診斷診療，放在臨床實(shí) 踐中去加以驗(yàn)證，以實(shí)踐做標(biāo)準(zhǔn)，不斷總結(jié)，不斷提高。
臨床中不 應(yīng)該也不允許用任何自我標(biāo)準(zhǔn)或權(quán)威人士的診斷作標(biāo)準(zhǔn)，在臨床 上要時(shí)刻注意這條原則。
4.什么是臨床思維
臨床思維臨床思維，人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)知識(shí)。
臨床大夫由醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一個(gè)合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。 臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實(shí)踐中通過(guò)不斷積累得來(lái)的。
臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以患者為中心，通過(guò)充分的溝通和交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，結(jié)合其他可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭和人文背景，根據(jù)患者的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類(lèi)比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過(guò)程和思維活動(dòng)。中文名稱(chēng)臨床思維學(xué)習(xí)方向培養(yǎng)臨床思維能力主中心病人指醫(yī)學(xué)、自然、人文社會(huì)、行為科學(xué)外文名稱(chēng)clinical thinking學(xué)習(xí)方向培養(yǎng)臨床思維能力主要從以下幾個(gè)方面入手。
一、注意基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)提高臨床思維的能力，首先要具有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)生在進(jìn)入臨床工作之前，需要在醫(yī)學(xué)院校經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，這是臨床工作的基礎(chǔ)。
但是只靠這些還遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足實(shí)際臨床工作的需要，特別是提高臨床思維能力的需要。所謂基礎(chǔ)理論，并不單純指生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)和各科疾病的診斷、治療等理論，它還包括許多與之縱向和橫向聯(lián)系的知識(shí)。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)是從人與自然的整體上來(lái)考察疾病和健康關(guān)系的，因此強(qiáng)調(diào)學(xué)醫(yī)要先學(xué)文，在精通醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，要有天文、地理、氣象、哲學(xué)等方面的知識(shí)。由于中醫(yī)源于我國(guó)古老文化，形象思維是其重要的思維方法，在古代要求醫(yī)生琴、棋、書(shū)、畫(huà)均應(yīng)涉獵，其目的就在于豐富醫(yī)生的臨床思維，提高醫(yī)生的臨床思維能力，使醫(yī)生能在思考問(wèn)題時(shí)，思想敏銳，觸類(lèi)旁通。
在現(xiàn)代科學(xué)體系中，醫(yī)學(xué)屬于應(yīng)用科學(xué)，它以自然科學(xué)為基礎(chǔ)，但又涉及到許多社會(huì)人文科學(xué)的知識(shí)。所以要說(shuō)基礎(chǔ)理論，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比古代中醫(yī)學(xué)涉及的方面要更為廣泛。
除了醫(yī)學(xué)本身的各學(xué)科知識(shí)之外，還包括數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)、遺傳學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)及其他社會(huì)科學(xué)等方面的大量知識(shí)。數(shù)學(xué)可以用于一切自然現(xiàn)象和疾病現(xiàn)象的定量研究，是空間形式和數(shù)量關(guān)系的反映。
假若醫(yī)生的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)不牢，就無(wú)法進(jìn)行臨床上常常要做的許多定量研究，也無(wú)法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證的法則和公式；假若醫(yī)生的化學(xué)基礎(chǔ)不扎實(shí)，在應(yīng)用化學(xué)藥物時(shí)就無(wú)法弄清楚藥物的作用和副作用的產(chǎn)生機(jī)制及互相間的關(guān)系，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中病人出現(xiàn)的藥物反應(yīng)現(xiàn)象就不能很好地認(rèn)識(shí)。當(dāng)面臨這些現(xiàn)象時(shí)，即使醫(yī)生的臨床思維方法是正確的，恐怕也難以作出正確的結(jié)論，因?yàn)樗狈V泛的知識(shí)儲(chǔ)備。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步是帶有世界性的，一個(gè)醫(yī)生若不懂得外語(yǔ)，就無(wú)法掌握外國(guó)的學(xué)術(shù)信息，而且自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)外交流也受到限制，這樣一個(gè)缺乏信息交流的醫(yī)生，他對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和處理的能力，就不容易跟上醫(yī)學(xué)的發(fā)展步伐。
5.如何在教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力
現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，普遍存在的問(wèn)題是理論考試成績(jī)非常優(yōu)秀，學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床專(zhuān)業(yè)課的理論知識(shí)基本掌握了。
但到臨床實(shí)習(xí)后，一旦遇到具體的患者就不知所措，猶豫不決，處理就更困難了。學(xué)生的實(shí)際應(yīng)用能力比較差，缺乏臨床的判斷思維能力。
怎樣才能使學(xué)生學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)靈活地應(yīng)用于臨床，教師在傳授知識(shí)的過(guò)程中，注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力是提高學(xué)生臨床應(yīng)用能力的主要手段。通過(guò)各種富有成效的教育手段，啟發(fā)、誘導(dǎo)、開(kāi)拓學(xué)生高度的注意力，敏銳的觀察力，準(zhǔn)確的判斷力，深刻的理解力，牢固的記憶力。
培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的思維能力，是課堂教學(xué)的中心環(huán)節(jié)。單純地進(jìn)行知識(shí)和技術(shù)的灌輸，沒(méi)有一種正確的思維方法來(lái)予以歸納、整理，無(wú)法培養(yǎng)出具有必要的理論知識(shí)、較強(qiáng)的實(shí)踐技能、良好職業(yè)素質(zhì)的實(shí)用型人才[1]。
1 把握好教師的主導(dǎo)作用，尋找臨床思維欠缺的原因1.1提高自身素質(zhì)，把握好教師的主導(dǎo)作用 教師在教學(xué)中起主導(dǎo)作用，教師不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還要具備豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。課堂教學(xué)是整個(gè)教學(xué)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是教師向?qū)W生傳授知識(shí)的基本方法和主要途徑。
通過(guò)課堂教學(xué)注意培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，注意啟發(fā)和激發(fā)學(xué)生的思維能力和鉆研能力。教師授課時(shí)要注意知識(shí)的積累，平時(shí)要注意收集和整理有關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的新知識(shí)、新技術(shù)以及臨床新進(jìn)展等；積極參加本專(zhuān)業(yè)的學(xué)術(shù)活動(dòng)，及時(shí)了解本專(zhuān)業(yè)的學(xué)術(shù)新動(dòng)向。
這樣才能在教學(xué)中游刃有余，充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。另外，醫(yī)學(xué)是一門(mén)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，教材中的語(yǔ)言詞句比較專(zhuān)業(yè)，不夠生動(dòng)形象，缺乏趣味性。
在教學(xué)中把有關(guān)的臨床新知識(shí)、新論點(diǎn)以及有關(guān)的臨床病例穿插到教學(xué)過(guò)程中，注意啟發(fā)和誘導(dǎo)，增加學(xué)生的求知欲，課堂氛圍就會(huì)顯得生動(dòng)活潑而又嚴(yán)肅認(rèn)真。1.2查找學(xué)生臨床思維欠缺的原因 學(xué)生到臨床后遇到具體患者會(huì)束手無(wú)策的原因是多方面的。
一方面是客觀因素造成的，如傳統(tǒng)教學(xué)手段的單一性、死板性以及“填鴨式”的教學(xué)方法；另一方面是學(xué)生在學(xué)習(xí)中缺乏主觀能動(dòng)性，不注重臨床課的模擬訓(xùn)練，缺乏聯(lián)系、想象和綜合分析能力。為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在外科教學(xué)中，應(yīng)把外科課的理論與臨床實(shí)際有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，在教學(xué)中有意識(shí)地創(chuàng)造臨床思維能力的教學(xué)方法，如臨床模擬、病例分析及討論等方法，這樣可以增加學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，并加強(qiáng)與學(xué)生的聯(lián)系。
2 培養(yǎng)學(xué)生的注意力、觀察力、記憶力和理解力2.1培養(yǎng)高度的注意力 在授課時(shí)采用多種有效、可行的教學(xué)手段，如應(yīng)用多媒體課件輔助教學(xué)、課堂增加與學(xué)生地互動(dòng)、隨時(shí)提出問(wèn)題與學(xué)生交流等方法吸引學(xué)生的注意力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高課堂注意力。2.2培養(yǎng)敏銳的觀察力 觀察力是知覺(jué)、思維和語(yǔ)言一體的智力活動(dòng)，是人攝取、儲(chǔ)存、處理外界信息的能力。
教師在授課時(shí)放一段外科疾病的影象，如骨折病人的視頻、破傷風(fēng)病人的視頻、膽結(jié)石病人的表現(xiàn)等，讓學(xué)生全面、反復(fù)、細(xì)致、敏銳地觀察病人的臨床表現(xiàn)，學(xué)生分組回答，然后教師進(jìn)行歸納、總結(jié)。通過(guò)反復(fù)實(shí)踐，可提高觀察力，為以后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2.3培養(yǎng)準(zhǔn)確的記憶力 授課時(shí)在課堂中或課程結(jié)束后，教師隨時(shí)把所學(xué)知識(shí)或相關(guān)知識(shí)中的重點(diǎn)問(wèn)題提出來(lái)，讓學(xué)生回答，這樣每次課需掌握的重點(diǎn)內(nèi)容通過(guò)反復(fù)提問(wèn)的方式，加深學(xué)生的印象，使學(xué)生能牢固的記憶。3 運(yùn)用病案教學(xué)，強(qiáng)化臨床思維能力 外科學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科。
所以，要強(qiáng)化學(xué)生對(duì)臨床學(xué)科共性和特殊性的認(rèn)識(shí)，掌握外科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療和預(yù)防等，其關(guān)鍵是提高學(xué)生的臨床思維能力和判斷能力。采用病案分析的啟發(fā)式教學(xué)方法是強(qiáng)化學(xué)生臨床思維意識(shí)和培養(yǎng)思維能力的有效方法。
臨床思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，在精講理論知識(shí)的同時(shí)，給學(xué)生提供豐富的病案材料，可以激發(fā)學(xué)生的積極性、創(chuàng)造性和臨床思維能力。在選擇病案的同時(shí)，教師要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)用基礎(chǔ)課的理論去分析病因、發(fā)病機(jī)理、病理改變、患者出現(xiàn)的癥狀、體征。
最后讓學(xué)生自己判斷是什么病，如何處理，根據(jù)癥狀和體征需要等給學(xué)生提出要求以及達(dá)標(biāo)要求作為課堂作業(yè)來(lái)完成。通常病例的選擇要有代表性，病例的內(nèi)容要突出某一疾病的特點(diǎn)， 病例分析提出的問(wèn)題包括：提出初步診斷及診斷依據(jù)； 提出鑒別診斷及還需作的輔助檢查；提出治療原則及治療措施等。
這樣既強(qiáng)化教學(xué)內(nèi)容，又增強(qiáng)學(xué)生的思維能力，同時(shí)又考察學(xué)生處理問(wèn)題的能力，并且達(dá)到了檢測(cè)教與學(xué)的效果。選擇病例時(shí)是每講一個(gè)疾病都做，還是講完一個(gè)系統(tǒng)后再選擇病例討論，這就需要根據(jù)具體授課內(nèi)容及時(shí)間來(lái)選擇，病例討論要給學(xué)生留下一定的思考和討論時(shí)間。
所以，病例最好是在理論內(nèi)容講完后發(fā)給大家，利用課余時(shí)間先讓學(xué)生有一個(gè)熟悉和討論的過(guò)程，然后下次理論課前教師可采取提問(wèn)、啟發(fā)、引導(dǎo)等方法，分析總結(jié)病例，這樣就避免了理論課時(shí)占用過(guò)多，授課內(nèi)容講不完情況的發(fā)生。另外，病例的選擇最好是每一系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病為主，如膽道疾病膽結(jié)石、膽囊炎；腹。
